Blog Snjmg

Alors que le gouvernement par la voie de la loi HPST (Hopital, Patients, Santé et Territoires) dit faire de la Médecine Générale une priorité de santé publique, alors que les élus locaux s'inquiètent du renouvellement des médecins généralistes sur leurs territoires, alors que la population plébiscite les médecins généralistes comme acteurs principaux de l'accès aux soins, l' Assurance Maladie ne propose toujours pas de politique globale de revalorisation de la Médecine Générale ni d'incitation pour l'installation des jeunes généralistes.

Or il y a urgence : il n'y a eu en 2007 que 1429 installations en Médecine Générale ambulatoire (dont 1058 "primo" installations) avec une moyenne d'age élevée (41 ans toutes les installations confondues, 37 ans pour les "primo" installations). Notons au passage que contrairement aux idées reçues, il n'y a pas d'héliotropisme en matière d'installation...
Cette situation s'explique par la décision dramatique des années 90 de sévérement limiter le nombre de médecins formés, par le manque d'attrait persistant des étudiants pour la Médecine Générale (3439 postes d'Internes de Médecine Générale sur 12660 n'ont pas été pris par les étudiants - soit plus de 27% - alors que, hormis la médecine du travail et la santé publique, 100% des postes proposés dans les autres spécialités ont été pourvus) et enfin par le manque d'attrait des jeunes diplômés pour l'exercice ambulatoire de la Médecine Générale (2 médecins généralistes sur 3 sortant de formation optent pour un poste salarié, moins contraignant et mieux rémunérateur compte tenu du temps de travail effectué).

Malgré ce constat accablant, l'Assurance Maladie refuse :
- de reconnaître la Médecine Générale à l'égal des autres spécialités : aucun accord sur le C=CS
- de s'impliquer véritablement dans la suppression des actuels blocages à l'installation : près de 3 ans après sa création officielle, le moratoire protégeant les patients des médecins installés depuis moins de 5 ans n'est toujours appliqué correctement et ne bénéficie d'aucune campgne de publicité
- de proposer des modes diversifiés de rémunération, d'application simple, non bureaucratique et principalement motivés par la recherche d'une qualité d'exercice et non par une performance économique

Pire, l'Assurance Maladie étudie un développement à l'avenant 20 dont l'efficacité s'avère extrémement limitée et qui constitue un cheval de Troie pour toute mesure coercitive en matière de démographie médicale. Le développement de l'avenant ajouterait à ces menaces la mise à contribution des internes de médecine générale et des médecins généralistes remplaçants tout en épargnant les autres spécialités médicales de toute contrainte : Pour faire fuir les candidats à la Médecine Générale, il est difficile de faire pire !

Le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes transmet à l'Assurance Maladie tout un ensemble de propositions pour répondre à la crise de la Médecine Générale. En cette période de voeux, pouvons nous croire à un retour à la raison de l'Assurance Maladie ?

 

Après la réunion du mercredi 26 novembre 2008, les négociations conventionnelles n'ont toujours pas abordé la problématique de la médecine générale, spécialité médicale en crise, et des mesures incitatives à l'installation.

Est ce une volonté délibérée de ne pas faire avancer ce dossier crucial pour l'accès aux soins de nos concitoyens ? Les jeunes médecins généralistes sont en droit de se poser la question.

Pendant ce temps, des médecins généralistes partent à la retraite ou cessent leur activité sans être remplacés faute de conditions d'exercice attractives.
 
Les jeunes médecins généralistes s'orientent vers des métiers moins contraignants et non moins rémunérateurs. Qui pourraient leur en vouloir après 10 années d'études ?

Aucune des mesures incitatives consensuelles énoncées dans les conclusions des États Généraux de l'organisation de la Santé n'ont à ce jour été déclinées, notamment en ce qui concerne les modes de rémunérations ou l'exercice en structure pluridisciplinaire.
L'accès au CS et à la nomenclature de spécialistes n'est toujours pas d'actualité alors que les diplômés de médecine générale sortent de la faculté avec le même diplôme que leurs confrères des autres spécialités.

Ce ne sont pas les contrats individuels qui sont plus des contrats à la performance économique que des contrats de qualité de l'exercice qui inciteront les jeunes médecins à s'installer.
Après la non application effective du moratoire "jeunes installés", une fois de plus rien n'est fait pour inciter l'installation de jeunes médecins généralistes.

Plus que jamais, le SNJMG appelle les futurs et jeunes médecins généralistes et les organisations les représentant à se rassembler pour défendre leur spécialité qu'est la médecine générale, garante de l'accès aux soins pour tous.
Ils doivent également rester vigilants et moblisés, comme leurs confrères jeunes spécialistes, contre des mesures coercitives à l'installation dont l'éventualité n'est toujours pas exclue.
 

Bonjour

Le tribunal des affaires sociales de sécurité sociale (TASS) de Troyes, section agricole, a tranché sur l'abattement pour les indemnités kilométriques : Le TASS en a fait la même lecture que celle de MG-France ou du SNJMG.
L'article 13 de la NGAP stipule : « l'indemnité dûe au praticien est calculé à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1km en montagne »
C'est l'avenant 8 à la convention médicale de 1980 qui avait porté cet abattement à 12 km aller-retour en plaine et 6 km en montagne. Or cet avenant n'a jamais fait l'objet d'un arrêté de nomenclature modifiant la NGAP. Il est donc fort logiquement non opposable, contrairement à ce qu'on a laissé croire aux médecins durant de longues années...
Les outils de nomenclature du SNJMG sont adaptés à ces critères, désormais officiellement reconnus. Cette décision permettra notamment aux médecins généralistes qui avaient appliqué ces critères de répondre définitivement aux attaques des caisses de Sécurité Sociale.
http://www.snjmg.org/infos/page_nomenclature/nomenclature_des_actes_medicaux_snjmg.html

Pendant ce temps, les négociations conventionnelles n'avancent pas beaucoup. Faut il y voir un effet pervers des pressions du Président de la République ("Il est temps d’agir et de faire des choix. Si certains ont du mal à le faire, nous le ferons à leur place", Nicolas Sarkozy, le 18.09.08) ? En tous cas, le SNJMG a rappelé aux parties conventionnelles le rejet des mesures coercitives à l'installation et ses propositions en matière de démographie médicale.
http://blog-snjmg.over-blog.com/article-23608857.html

Des propositions d'autant plus importantes que, malgré quelques signes encourageants, la derniere session des Epreuves Nationales Classantes Anonymes (ECNA) n'incite toujours pas à l'optimisme...
http://blog-snjmg.over-blog.com/article-23608835.html

Alors que les médecins généralistes enseignants se plaignent de leur sous effectif (au mieux 1 titulaire universitaire pour 1000 internes cette année !), le SNJMG souhaite néammoins bon choix de stages aux Internes de Médecine Générale (IMG) à l'approche de leur semestre d'hiver 2008/2009. Il rappelle aux IMG qui n'ont pas encore choisi leur prochains stages que son outil internet propose prés de 7300 évaluations de stages hospitaliers en accès gratuit !
http://www.snjmg.org/stages/index.php

Bonne lecture !

NB : Le SAMU / SMUR du CHU de Pointe à Pitre Guadeloupe recrute un médecin urgentiste à temps plein CDI et des médecins urgentistes vacataires (billets d’avion pris en charge par le CHU, logement et voiture de fonction).
Contacts :Dr Jean Louis LUPERON
Directeur médical du SAMU SMURChef de services des urgences
secrétariat : 05 90 89 11 01
Fax : 05 90 83 29 66 / 05 90 89 17 65
M Kevin LULLIEN
Directeur des Affaires médicale
Tel: 05 90 89 15 00 / 05 90 93 46 11Fax. : 05 90 89 15 02
Site internet : http://www.chu-guadeloupe.fr/v2/index.html
http://www.chu-guadeloupe.fr/fr/fw_services_samusmur.asp
Centre Hospitalier Universitaire de Pointe-à-Pitre/Abymes
Route de Chauvel
97139 Les Abymes
Standard : 05 90 89 10 10
Accueil : 05 90 89 10 79

 
Le projet de loi Hôpital Patient Santé Territoire a été présenté hier en conseil des ministres.

Le SNJMG se félicite du fait qu'il ne contienne pas de mesure coercitive à l'installation et qu'il reprenne l'esprit des propositions des Egéos, afin de mettre en place une véritable politique incitative à l'installation des jeunes médecins généralistes et afin de garantir à l'ensemble de la population un accès aux soins de premier recours.

Le SNJMG veillera à ce que la discussion parlementaire du texte ne remmette pas en cause ces acquis.

Désormais ces mesures doivent se traduire de façon concrète afin que la Médecine Générale soit enfin valorisée :
- d'une part, à l'Université, avec le développement de la Filière Universitaire de Médecine Générale, notamment par la création rapide de poste d'enseignants 
titulaires dans chaque faculté, et la généralisation des stages de médecine générale pour les étudiants de deuxième cycle.
- d'autre part, au niveau de l'exercice de la Médecine Générale ambulatoire sans exclure aucun mode d'exercice car la pluralité d'exercice est une des caractéristique de cette spécialité.
 
Or, à ce jour, les négociations conventionnelles n'ont débouché sur aucune mesure incitative concrète pour résoudre les problèmes de démographie médicale et sur aucune mesure pour valoriser l'exercice de la médecine générale.
 
Le SNJMG demande donc que les mesures suivantes soient rapidement actées :
 
- accès au CS et à la nomenclature spécialiste pour les spécialistes de médecine générale
- l'application pleine et effective du moratoire jeunes médecins vis à vis du système Médecin Traitant/Parcours de soins
- la suppression de l'avenant 20 dont l'inefficacité à été démontrée
- la mise en place d'un forfait installation dont le montant serait variable en fonction de la zone d'exercice et le type d'exercice.
- l'ouverture de négociations sur la mise en application pratique du statut de médecin collaborateur salarié
 
Cependant, toutes mesures favorisant l'accès aux soins, notamment de premier recours ne peuvent avoir de sens que dans le cadre d'un 
système de santé solidaire. Or le maintien des franchises médicales et le financement à 100% de l'hôpital sur la base de la tarification à l'activité ne va pas dans ce sens.

Communiqué commun ANEMF - ISNAR-IMG - ISNIH - MG-FRANCE - SNJMG

Au terme d'une énième réunion de discussions conventionnelles, aucune mesure  relative à une meilleure répartition de l'offre de soins de premier recours n'a encore été adoptée. Les mesures de l'avenant 20 signé en 2005 ouvrent la voie à des mesures coercitives de conventionnement sélectif dans certaines zones. Cette coercition ne correspond pas aux attentes des jeunes médecins et accroîtrait davantage la désaffection pour l'exercice libéral de la médecine générale.
Conformément aux propositions consensuelles issues des Égéos et aux attentes ministérielles réitérées à plusieurs reprises par Madame Roselyne Bachelot-Narquin, MG- France et les représentants des étudiants, des internes et des jeunes médecins généralistes, soutiennent la mise en place d'un contrat Santé Solidarité. Respectueux de la solidarité intergénérationnelle et interprofessionnelle, ce contrat excluant de fait toute mesure coercitive à l'installation, constitue une réponse rapide à des besoins d'offre de soins dans des territoires fragiles. 
Pour assurer la pérennité de l'accès aux soins  de premiers recours pour l'ensemble de la population sur tout le territoire, il doit s'accompagner d'une mise en place de mesures incitatives, organisationnelles et globales :
- Création du guichet unique
- Développement de maisons de santé pluridisciplinaires
- Développement de la coopération interprofessionnelle
- Organisation de la permanence des soins
- Évolution des modes de rémunération 
- Formation des futurs généralistes sur le terrain des soins primaires
 
Les médecins généralistes, les étudiants, les internes et les jeunes médecins généralistes sont prêts à assumer leur responsabilité et s'impliquer dans la construction du système de Santé solidaire de demain.

 

Une nouvelle réunion de négociations conventionnelles a eu lieu hier entre syndicats médicaux et le directeur de l'UNCAM.

Comme cette réunion concernait la démographie médicale, le Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG)tient à rappeler son opposition à tout obstacle à l'installation de nouveaux médecins généralistes ainsi qu'à toute mesure désincitative, comme la modulation des cotisations sociales en fonction de la zone d'installation.
 
Alors que le gouvernement s'apprête à durcir les modalités de remboursement selon le respect ou non du parcours de soins, le SNJMG exige une nouvelle fois l'application pleine et effective du moratoire "jeunes installés" vis à vis du système du médecin traitant, c'est à dire l'absence de pénalisation financière pour tout patient consultant un médecin installé depuis moins de 5 ans.
 
Le SNJMG rappelle qu'il ne faut pas limiter les mesures incitatives aux seules mesures financières et que celles ci ne doivent etre conditionnées qu'au seul lieu d'installation (ce qui n'est pas le cas dans l'actuel avenant 20).
Le SNJMG estime également que les zones sous médicalisées telles qu'elles sont actuellement définies sont trop restrictives : il faudrait prendre en compte des éléments qualitatifs (configuration géographique et evolution démographique et sociologique du territoire, age et sexe des médecins installés...) en sus des éléments actuellement retenus, de façon à mieux prendre en compte les situations de territoires actuellement en difficulté ou en voie de fragilisation.

Ainsi, le SNJMG demande le remplacement de l'avenant 20 par la mise en place d'une rémunération forfaitaire à l'installation, fixe sur 5 ans en fonction de la zone d’installation et du mode d’exercice, puis dégressive sur 5 à 7 ans en fonction de l'activité.
 
Parallèlement d'autres modes de rémunération doivent être mis en place notamment pour la prise en charge des frais de fonctionnement, de tenue des dossiers médicaux, de coordination des soins...
 
Le SNJMG précise que le montant de ces forfaits doit correspondre à l'investissement professionnel réel (le SNJMG refuse des forfaits symboliques) et que ces forfaits doivent etre liés à des clauses de revalorisations tarifaires obligatoires et régulières dans le temps. A ce propos, le SNJMG demande la suppresion de la franchise kilometrique pour les IK et la revalorisation de leur tarif, bloqué depuis 1996...

Le Bureau National du Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG) a pris connaissance des résultats des Epreuves Nationales Classantes Anonymes (ECNA) 2008 conditionnant l’entrée en Internat de Médecine.
 
Le Bureau National du SNJMG apprécie que la spécialité Médecine Générale ait séduit davantage d’étudiants « bien classés » que les années passées (la premiere à choisir Médecine Générale était 96e). Les efforts pour faire de la Médecine Générale une spécialité universitaire à l'égal des autres produisent leurs premiers résultats. Le Bureau tient ainsi à remercier toutes les organisations d'internes, de généralistes enseignants et les syndicats de médecins généralistes qui, comme le SNJMG, se sont investies dans ce combat. Le Bureau se félicite aussi que le SNJMG eut été la premiere organisation médicale à demander la suppression du concours de spécialités et la création d'epreuves classantes donnant accès à tous les internats (y compris celui de Médecine Générale) : désormais, l'équation "Médecine Générale = Choix par défaut" n'est plus intangible.
 
Toutefois, cette hirondelle ne fait pas encore le printemps. Car, si les étudiants commencent à être délivrés de l'image négative de la Médecine Générale donnée par l'Université, on ne peut pas dire qu'ils soient véritablement séduits par son exercice.

Ainsi, l’amphithéâtre de garnison (session de choix des spécialités) du 26 septembre 2008 a prolongé le scénario catastrophe des 4 années précédentes : 609 postes n’ont pas été choisis ! En cinq sessions d'ECNA, 3439 postes d'Internes de Médecine Générale sur 12660 n'ont pas été pris par les étudiants de deuxieme cycle d'etudes médicales (DCEM) - soit plus de 27% - alors que, hormis la médecine du travail et la santé publique, 100% des postes proposés dans les autres spécialités ont été pourvus...

Pour que les postes de Médecine Générale proposés aux étudiants soient effectivement pourvus, le SNJMG demande d'abord de poursuivre la reconnaissance universitaire avec notamment la mise en place d'une filière universitaire complète de Médecine Générale à l'égal de celle des autres spécialités et la mise en application du stage chez le médecin généraliste pour tous les futurs médecins lors du deuxième cycle d’études médicales (DCEM). En 1995, lorsque le SNJMG avait participé à la mise en place d’un premier stage chez le praticien lors du résidanat/internat de Médecine Générale, le syndicat avait aussi demandé, avec d'autres organisations, la mise en place rapide d’un stage ambulatoire pour tous les futurs médecins lors du DCEM. L'arrêté du 7 mars 1997 concernant la réforme des études médicales répondait à cette demande... mais les premiers stages ne sont apparus que l'année dernière!

Au delà de cette nécessaire reconnaissance universitaire, le SNJMG demande également de tirer toutes les conséquences des évolutions sociologiques du métier de médecin généraliste. Malgré les messages divergents véhiculés par la dernière convention médicale quant à leur rôle, il faut pourtant prendre en compte les aspirations des médecins généralistes concernant leur mode d'exercice : il apparaît évident que ces aspirations conduiront les généralistes à exercer leurs compétences dans des domaines complémentaires tels la médecine curative, la médecine préventive, la recherche clinique et/ou l'enseignement de la médecine générale, etc... Cette diversification de l'exercice est donc un facteur important d'attractivité pour la discipline, qu'il faut encourager et valoriser. Ce sont donc les perspectives d'évolution de carrière et d'évolution de statut que le SNJMG souhaite voir étudiées concrètement.

Enfin et c'est évident, la réussite de ses réformes nécessite l'abandon de toute mesure contraignante à l'installation.
Or, les menaces sont nombreuses à ce sujet... Il en va pourtant de l'avenir de l'exercice de la Médecine Générale !

La médecine générale ambulatoire traverse une crise démographique sans précédent, comme l'a confirmé une nouvelle fois, l'étude récente du  Conseil de l'Ordre des médecins. De plus, la grande majorité des nouveaux médecins inscrits à l'Ordre (2/3), préférent l'exercice salarié, apportant  le plus souvent des biens meilleures conditions d'exercice, et une rémunération horaire plus intéressante. Cette crise démographique  risque de mettre en péril le principe d'accès aux soins pour tous sur notre territoire.
 
Cependant, les jeunes médecins généralistes, ne sont pas fatalistes et ont montré une nouvelle fois suite au mouvement de l'automne dernier contre la remise en  cause de la liberté d'installation, qu'ils étaient une force de proposition et qu'ils étaient prêts à prendre leurs responsabilités si  on leur en donne les moyens.

Si certains points posent questions, il n'en reste pas moins que la loi "Hopital, santé, patient, territoire" pose des principes  intéressants quant à l'organisation du système de santé autour de la médecine générale.

Aussi, le SNJMG attend des négociations conventionnelles à venir des signes forts pour enfin revaloriser la médecine générale, inciter  les jeunes médecins généralistes à s'installer et éliminer les contraintes que subissent les nouveaux installés.

Ces attentes, ils les exprimeront au directeur de l'Assurance maladie, qui doit désormais leur donner des garanties sur un certain nombre  de points :

- la mise en place pleine et effective du moratoire pour les jeunes installés dont le retard d'application est préjudiciable à la démographie 
médicale.
- l'information claire et précise auprès des assurés de l'existence de ce moratoire promise à plusieurs reprises et inexistante à ce jour
- l' accès au CS et à la nomenclature spécialiste pour l'ensemble des spécialistes en Médecine Générale, qui ne peuvent avoir les mêmes  devoirs que leurs confrères spécialistes sans les mêmes droits.
- un calendrier précis sur le développement d'autres modes de rémunérations que le paiement à l'acte, notamment pour les actes de  prévention, de dépistage et de coordinations des soins
- des mesures pour favoriser le regroupement des professionnels autour de projet de santé, notamment dans des structures pluridisciplinaires  et en priorité dans les zones fragiles.
 
C'est par la mise en place de ces premières véritables mesures incitatives, qui ont fait consensus lors des États Généraux de l'Organisation de la  Santé, que les conditions d'exercice des médecins généralistes et notamment des plus jeunes pourront s'améliorer, les incitant ainsi à s'installer et  permettant un maillage du territoire en offre de premier recours, seul garant d'un accès aux soins pour tous.
 
 

Le SNJMG a participé hier jeudi 25.09.08 au cotés des autres organisations de jeunes médecins, à la reprise des négociations conventionnelles entre syndicats médicaux et le directeur de l'UNCAM.
Le SNJMG n'a toujours pas obtenu de réponse quant à l'application pleine et effective du moratoire "jeunes installés", c'est à dire l'absence de toute pénalisation financière pour tout patient consultant un médecin installé depuis moins de 5 ans.
Le SNJMG considère cette absence de réponse comme une nouvelle preuve de désintêret de l'Assurance Maladie envers les jeunes médecins. 
Or, l'application de ce moratoire et sa médiatisation auprès du grand public est une des décisions consensuelle des Etats Généraux de l'Organisation de la Santé. Et la moindre des logiques pour favoriser l'installation impose de commencer par supprimer tout obstacle à celle ci...

En revanche, le SNJMG a eu la confirmation de la non efficacité du volet incitatif de l'avenant 20 contre lequel il s'était tant battu : cet avenant qui proposait un bonus de rémunération pour des médecins installés dans de rares zones déjà en grande partie désertifié et sous reserve d'un trop grand nombre de conditions avait été construit dans le but essentiel de mettre en place des mesures coercitives.
Cet avenant n'ayant débouché à ce jour que sur 30 installations sur l'ensemble du territoire, le SNJMG s'appuie sur la mobilisation des futurs et jeunes médecins de l'automne dernier pour rejeter toute mesure coercitive suite à cet avenant.
Comme l'a toujours rappelé le SNJMG, ce ne sont pas des incitations financières a fortiori si elle sont limitées dans leur application et lestée par de multiples contraintes qui résoudront à elles seules les problèmes de démographie mais bien une amélioration des conditions d'exercice, une reconnaissance de la spécialité de Médecine Générale et un projet global d'aménagement du territoire.
Les jeunes médecins généralistes par l'intermédiaire du SNJMG sont porteurs depuis de nombreuses années de telles revendications.

Ainsi, le SNJMG propose que la convention médicale puisse acter :
- l'application totale et la large médiatisation du moratoire "jeunes installés"
- une évolution des modes de rémunération en sus ou en complément du paiement à l'acte
- l'accès au CS et à l'ensemble de la nomenclature spécialiste symbole fort de reconnaissance de la spécialité médecine générale à l'égal des 
autres spécialités
- des moyens pour aider au regroupement des professionnels de Santé en structures pluridisciplinaires.
 

Suite à l'intervention de Nicolas Sarkozy dans le Jura, le Bureau National du Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG) se félicite de l'abandon dans le discours du président de la République de toute annonce explicite de mesures coercitives en matière d'installation (contrairement aux précédentes interventions de ce printemps et surtout de l'automne dernier). Le Bureau National du SNJMG emet l'hypothèse que le président de la République a bien intégré l'avis des Etats Généraux sur le caractere contre productif des mesures coercitives à l'installation pour régler les problèmes de démographie médicale et sur la nécessité de mesures incitatives repensées.
 
Cependant, les jeunes médecins généralistes resteront attentifs à la mise en application pratique de ces différentes propositions et notamment sur les moyens alloués pour mener à bien cette politique ambitieuse d'une meilleure répartition de l'offre de soins de premiers recours.
 
D'autres part, ils resteront vigilants quant au maintien d'un système de santé solidaire, ce qui n'est pas compatible avec le maintien des franchises médicales, auxquelles ils restent opposés, car ils considèrent cette mesure , injuste, inefficace, voire contre-productive.

Contrairement à ce que dit le président de la République, être opposé  aux franchises médicales ce n'est pas être opposé à la prise en charge du cancer ou de la maladie d'Alzheimer.
 
Etre opposé aux franchises médicales c'est être  pour un système de santé solidaire, où ce ne sont pas les seuils malades qui paient pour les autres malades, et où les malades ne sont pas coupables d'être malades.
C'est être favorable à une  réflexion sur le financement de la protection sociale, à l'heure des interrogations de la Cour des Comptes sur les exonérations de charge.
C'est être pour un système de santé organisé autour des soins primaires avec un parcours de soins amélioré, non pénalisant pour les médecins récemment installés et optimisant les dépenses de santé.
C'est être pour un système de formation des médecins qui n'organise pas la pénurie des médecins généralistes dès le départ, alors qu'ils sont les principaux garants de l'accès aux soins pour tous.
C'est être pour un système de santé où les médecins généralistes ont les moyens structurels de prendre en charge la santé de leur patient
C'est une attitude responsable et juste pour apporter des solutions afin de maintenir un système de santé efficient solidaire et accessible à l'ensemble de nos concitoyens.