Dernière mise à jour : 27 janvier 2017
1- Cadre national et international de la vaccination
Cadre international :
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) édite chaque année une recommandation sur la composition des vaccins, en février pour l’hémisphère Nord et en septembre pour l’hémisphère Sud.
La composition du vaccin contre la grippe est actualisée chaque année en fonction des souches qui ont circulé majoritairement durant l’hiver précédent et qui sont les plus susceptibles d’être présentes lors de l’hiver suivant.
Le 25 février 2016, l'Organisation mondiale de la santé a annoncé la composition recommandée des vaccins trivalents contre la grippe pour la saison grippale 2016-2017 dans hémisphère nord. Les vaccins doivent contenir les virus suivants :
- Une souche A apparentée au virus A / California / 7 / 2009 (H1N1)pdm09, responsable de la dernière pandémie grippale apparue en 2009.
- Une souche A apparentée au virus A / Hong Kong / 4801 / 2014 (H3N2) ; cette souche vient en remplacement de la souche A / Switzerland / 9715293 / 2013 (H3N2) du vaccin saisonnier 2015-2016 (rappel : c'était l'invité surprise de l'épidémie 2014-2015) .
- Une souche B apparentée au virus B / Brisbane / 60 / 2008 ; cette souche de la lignée Victoria vient en remplacement de la souche B / Phuket / 3073 / 2013 (lignée Yamagata) du vaccin saisonnier 2015-2016.
Il est recommandé que les vaccins quadrivalents, qui contiennent deux virus grippaux des deux lignées de type B (lignées Victoria et Yamagata) contiennent les trois virus ci-dessus et un virus B / Phuket / 3073 / 2013(souche contenue dans le vaccin trivalent de la saison 2015-2016).
Ces vaccins quadrivalents ne font pas l'objet en France de recommandation particulière. Sur le plan pratique, deux spécialités de vaccins quadrivalents sont disponibles en 2016-2017 en France : le vaccin inactivé injectable (Fluarix Tetra) et le vaccin vivant atténué intranasal (Fluenz Tetra).
Rappel : Dans la nomenclature utilisée pour définir ces souches, on trouve dans l'ordre la lettre (A ou B) désignant le type de virus grippal, le lieu d'isolement de la souche virale, le numéro de la souche, l'année d'isolement puis, pour les virus de type A uniquement, l'année d'isolement.
Il faut environ deux semaines après avoir été vacciné pour être protégé. Une seule injection annuelle suffit, mais pour les enfants de moins de neuf ans, jamais vaccinés contre la grippe, deux injections, à quatre semaines d’intervalle, sont nécessaires.
Cadre national :
Liste des indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge ou au remboursement par l'assurance maladie :
― les personnes âgées de soixante-cinq ans et plus ;
― les femmes enceintes quel que soit le trimestre de la grossesse ;
― les personnes, y compris les enfants à partir de l'âge de six mois, atteintes des pathologies suivantes :
― affections broncho-pulmonaires chroniques répondant aux critères de l'ALD 14 (asthme et BPCO) ;
― insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives quelle que soit la cause, y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, les malformations des voies aériennes supérieures ou inférieures, les malformations pulmonaires ou les malformations de la cage thoracique ;
― maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l'ALD mais susceptibles d'être aggravées ou décompensées par une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyperréactivité bronchique ;
― dysplasie broncho-pulmonaire traitée au cours des six mois précédents par ventilation mécanique et/ou oxygénothérapie prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corticoïdes, bronchodilatateurs, diurétiques). ;
― mucoviscidose ;
― cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une HTAP et/ou une insuffisance cardiaque ;
― insuffisances cardiaques graves ;
― valvulopathies graves ;
― troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours ;
― maladies des coronaires ;
― antécédents d'accident vasculaire cérébral ;
― maladie hépatique chronique avec ou sans cirrhose ;
― formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot) ;
― paraplégie et tétraplégie avec atteinte diaphragmatique ;
― néphropathies chroniques graves ;
― syndromes néphrotiques ;
― drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso-drépanocytose ;
― diabète de type 1 et de type 2 ;
― déficits immunitaires primitifs ou acquis (pathologies oncologiques et hématologiques, transplantation d'organe et de cellules souches hématopoïétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur), excepté les personnes qui reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines. Sujets infectés par le VIH quels que soient leur âge et leur statut immunovirologique ;
― l'entourage familial des nourrissons âgés de moins de six mois présentant des facteurs de risque de grippe grave ainsi définis : prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de broncho dysplasie et enfants atteints de cardiopathie congénitale, de déficit immunitaire congénital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou d'une affection de longue durée (cf. supra) ;
― les personnes obèses avec un indice de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 40 kg/m² ;
― les personnes séjournant dans un établissement de soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social d'hébergement quel que soit leur âge ;
― les professionnels de santé libéraux en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque de grippe sévère : médecin généraliste, infirmier, sage-femme, pédiatre, pharmacien titulaire d'officine, masseur-kinésithérapeute.
Les vaccins sont pris en charge par l'Assurance Maladie uniquement pour les bénéficiaires de la campagne anti grippe et pendant la durée de celle ci (du 07 octobre 2016 au 31 janvier 2017).
Précision : le coup d'envoi de la campagne nationale de vaccination contre la grippe est donné le 07 octobre 2016 depuis les Entretiens de Bichat (congrès médical financé principalement par l'industrie pharamaceutique).
Liste des vaccins pris en charge (avec leur prix) :
- Immugrip (5,36 euro),
- Influvac (5,36 euro),
- Vaxigrip (5,36 euro).
Remarques :
- Tous les vaccins admis au remboursement par la Sécurité Sociale sont trivalents inactivés, sans virus vivant, et sans adjuvant lipidique,
- Les vaccins Agrippal et Fluarix ont reçu leur AMM pour 2016-2017 mais les laboratoires ne les ont pas commercialisé cette année,
- Le vaccin Fluenz Tetra est mis à la disposition de certaines officines, ce vaccin n’est pas remboursable,
- Le vaccin grippal sur culture cellulaire Optaflu est disponible dans les hôpitaux et les structures privées qui en ont fait la demande.
Si un médecin souhaite prescrire le vaccin à un patient non ciblé par la campagne, il doit porter sur l'ordonnance la mention NR (non remboursable).
Depuis 2008, les patients de plus de 18 ans, déjà vaccinés antérieurement contre la grippe, peuvent être vaccinés par un(e) infirmier(e) libéral(e) sans prescription médicale, à l’exception des femmes enceintes et des moins de 18 ans qui doivent bénéficier d’une prescription médicale préalable.
En pratique, pour le patient, trois situations peuvent se présenter :
1. Il s'est déjà fait vacciner les années précédentes.
S'il a déjà bénéficié d'une prise en charge de l'Assurance Maladie pour la vaccination antigrippale au cours des années précédentes, ses démarches sont simplifiées : il peut retirer le vaccin directement à la pharmacie et se faire vacciner par une infirmière de son choix, sans prescription médicale préalable. Il lui suffit de présenter le bon de prise en charge intitulé « Vous avez déjà été vacciné contre la grippe ».
2. Il se fait vacciner pour la première fois.
Il doit d'abord consulter son médecin traitant en lui apportant son bon de prise en charge. Le médecin pourra lui prescrire le vaccin antigrippal en l'absence de contre-indication. Il passe alors chez son pharmacien qui lui remettra gratuitement le vaccin puis chez son infirmier (sur prescription), ou le médecin lui-même, qui injectera le vaccin.
3. Il ne s'est pas fait vacciner avant mais il correspond à un cas particulier remarqué par le HCSP.
Depuis 2012, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) recommande que soient vaccinés contre la grippe saisonnière :
- les femmes enceintes quel que soit le trimestre de la grossesse ;
- les personnes obèses avec un IMC ≥ 40 kg/m2 ;
- l’entourage familial des nourrissons âgés de moins de 6 mois et présentant des facteurs de risque de grippe grave
Tout patient correspondant à un de ces trois cas doit en parler à son médecin traitant qui pourra lui prescrire le vaccin antigrippal en l'absence de contre-indication et lui éditer un imprimé de vaccination gratuite vierge sur son compte "espacepro-cps.ameli.fr" (NB : voici un lien accessible aux médecins remplaçants : grippe.pdf). Le patient passe alors chez son pharmacien qui lui remettra gratuitement le vaccin puis chez son infirmier (sur prescription), ou le médecin lui-même, qui injectera le vaccin.
À noter : la prescription médicale du vaccin antigrippal reste obligatoire pour les enfants et les femmes enceintes, même si ils ont déjà été vaccinés les années précédentes.
Vaccination des professionnels de santé libéraux : l'Assurance Maladie (CNAMTS + MSA + RSI) a adressé en septembre aux professionnels de santé libéraux en contact avec des sujets à risque sévère et des personnes infectées un courrier d’invitation à la vaccination anti grippale auquel est joint un bon nominatif de prise en charge du vaccin.
Déplorant, à nouveau, l'oubli par l'Assurance Maladie des professionnels de santé remplaçants, le SNJMG a continué de proposer aux remplaçants en Médecine Générale qui souhaitaient se faire vacciner de se faire prescrire le vaccin par un des médecins qu'ils remplacent ou par leur médecin traitant (eux même si c'est le cas), voire de récupérer, avec son accord, le vaccin d'un médecin qui a décidé de ne pas se faire vacciner... Plus officiellement, le SNJMG a publié le 06 octobre 2016 un communiqué de presse pour demander une égalité de traitement dans la prise en charge de la vaccination des professionnels de santé.
Suite à ce communiqué, des remplaçants ont contacté le SNJMG pour signaler qu'ils avaient obtenu la prise en charge de leur vaccination avec un imprimé de vaccination gratuite vierge (voir lien dans le paragraphe précédent). Différentes CPAM ont confirmé qu'elles acceptaient cette démarche (en accord avec la Caisse Nationale) et ce, depuis plusieurs années... Dont acte ! Le SNJMG a fait une petite erreur : il n'y avait pas de discrimination des remplaçants dans la politique de vaccination des professionnels de santé mais, seulement, une discrimination dans la communication de l'Assurance Maladie...
2- Utilité de la vaccination
Les autorités sanitaires françaises considérent la vaccination comme la principale mesure de prévention de la grippe. Leur politique vaccinale vise à protéger les personnes pour lesquelles la grippe peut être grave. Pour ces personnes, l’objectif est avant tout de réduire le risque de décès et de complications graves en cas de grippe.
Les autorités sanitaires françaises précisent que l’efficacité du vaccin est variable selon les années, selon les souches et selon les âges mais reste globalement modérée. (Ref.)
Le HCSP précise en 2014 : "La politique de vaccination contre la grippe des personnes âgées a été mise en place sans qu’il existe d’éléments scientifiques robustes démontrant l’efficacité des vaccins grippaux dans ce groupe de population. Les études de cohorte utilisées pour justifier a posteriori cette recommandation sont entachées de biais qui majorent l’efficacité du vaccin. La réduction de la mortalité toute cause confondue, observée dans tous les pays industrialisés ne peut pas,pour l’essentiel, être attribuée à la vaccination anti grippale. Par contre, les données demortalité attribuable à la grippe montrent une efficacité proche de 50 % (47 % dans l’étude de Fireman et al. [27]) (...) Cependant, même une efficacité vaccinale de l’ordre de 50 % sur l’excès de mortalité lié à la grippe, estimé entre 5 à 10 %, correspondrait à la prévention de plusieurs milliers de décès liés à la grippe chaque année en France. Au vu du profil de tolérance des vaccins, la balance bénéfice/risque apparaît donc largement en faveur du maintien de la stratégie de vaccination des sujets âgés."
Documentation complémentaire :
Affichette "Campagne de vaccination contre la grippe saisonnière"(PDF - 222.6 ko)
Cinq idées reçues sur la vaccination contre la grippe saisonnière (PDF - 186.6 ko)
Vaccination contre la grippe saisonnière. Questions/réponses Professionnels de santé (PDF - 227.8 ko)
Avis et rapport relatif à l’efficacité de la vaccination contre la grippe (PDF - 1.2 Mo)
Avis du Haut conseil de la Santé publique relatif à la vaccination contre la grippe saisonnière chez les personnes atteintes d'une hépatopathie chronique avec ou sans cirrhose (PDF - 138.6 ko)
Avis du Haut conseil de la Santé publique relatif à l'actualisation de la vaccination contre la grippe saisonnière dans certaines populations : femmes enceintes et personnes obèses (PDF - 113.8 ko)
NB : Au Quebec, l’efficacité très variable du vaccin contre la grippe au cours des dernières années (en 2014-2015, le taux d’immunisation contre l'épidémie a même été officiellement reconnu de 0 %) soulève des questions sur la pertinence du programme de vaccination, si bien qu’un comité scientifique a été mis en place en septembre 2016 pour faire le point (Ref.).
Toutes les sources indépendantes disponibles s'accordent sur la modeste efficacité du vaccin : au mieux 50% soit deux fois moins de grippe chez les sujets vaccinés.
Selon la Collaboration Cochrane (Synthèse de la Collaboration Cochrane collaboration éditée en 2010 et mise à jour en 2012), si la vaccination permet peut-être d’éviter une grippe sur deux, il n’existe aucune preuve que le vaccin soit efficace sur les complications de la grippe et notamment les décès. Dans le cas des nourrissons, la Collaboration Cochrane précise, toujours en 2012 : "In children under the age of two, the efficacy of inactivated vaccine was similar to placebo". Pour ce qui est spécifiquement des adultes, la dernière revue Cochrane publiée le 14 mars 2014 conclue : "Influenza vaccines have a very modest effect in reducing influenza symptoms and working days lost in the general population, including pregnant women. No evidence of association between influenza vaccination and serious adverse events was found in the comparative studies considered in the review".
Si nous revenons aux USA, un rapport publié le 02 octobre 2012 par un organisme indépendant, le CIDRAP (Center for Infectious Disease Control and Policy) de l’Université du Minnesota, estime que la protection apportée par les vaccins contre la grippe saisonnière, est largement exagérée sinon erronée. Après avoir examiné les études d’efficacité de 1967 à 2012, les auteurs du rapport constatent que les vaccins anti grippaux trivalents inactivés injectables (VTI) :
• Protègent les adultes en bonne santé de 18 à 64 ans à un taux d’environ 59 pour cent,
• Manquent de preuves cohérentes de protection chez les enfants âgés de 2 à 17 ans,
• Ne possèdent que des preuves incohérentes vis-à-vis de la protection des adultes de 65 ans et plus.
Derniers résultats en date aux USA, l'étude publiée le 10 aôut 2017 dans le NEMJ - "Influenza Vaccine Effectiveness in the United States during the 2015–2016 Season" - conclue : "The effectiveness of the influenza vaccine against any influenza illness was 48%".
En Grande Bretagne, la médecin généraliste, Margaret McCartney, précise dans un article publié par le BMJ en 2014 : "The evidence is uncertain among people with asthma 9; however, flu vaccination does seem to usefully reduce exacerbations in people who have chronic obstructive pulmonary disease. 10"
En France, deux médecins généralistes, militants de l'indépendance médicale, se sont penchés sur la question de l'intérêt de la vaccination contre la grippe.
Dans l'article récapitulatif pour Atoute.org (fait en 2010 et mis à jour en 2012), Dominique Dupagne précise que "le vaccin permet de diminuer au mieux par deux la probabilité d’être alité et incapable de travailler plusieurs jours, tous les dix ou quinze ans". Et en octobre 2015, toujours sur atoute.org, il rappelle : "Se vacciner tous les ans contre la grippe induit une immunité modeste et éphémère. La maladie grippale apporte au contraire une immunité forte, durable, et étendue à des virus grippaux proches de celui ayant provoqué la maladie. Priver durablement des adultes d’une immunité naturelle pourrait avoir des conséquences graves lors de leur grand âge".
Dans son analyse de Décembre 2012, Recommandations vaccinales: Avis d'experts, Jean Claude Grange estime que ni l'obésité ni la profession de médecin généraliste ne sont des indications pour la vaccination. Dans un autre billet, publié le 20 novembre 2014, Jean Claude Grange rappelle que "les preuves d'efficacité manquent pour la vaccination des personnes âgées de 65 ans et plus et pour celle des personnels de santé dans le but de protéger les patients fragiles" et décortique le rapport 2014 du HCSP (évoqué plus haut) en réponse à la saisine de la DGS (en rappelant les - conséquentes - déclarations publiques d'interet - DPI - des membres du groupe de travail, auteur du rapport du HCSP)
Du coté des revues indépendantes francophones :
Selon la revue Prescrire :
- "la vaccination grippale des patients dont la fonction hépatique est altérée de manière chronique apparaît raisonnable". (Ref)
- "Se faire vacciner contre la grippe après 65 ans semble éviter des complications graves surtout chez les personnes les plus fragiles. La vaccination de l'entourage proche limite aussi la transmission du virus. Sans oublier les mesures d'hygiène simple". (Ref)
Selon la revue Minerva :
- "L’efficacité de la vaccination contre l’influenza du personnel de maison de repos avec comme objectif la prévention de complications de la grippe parmi les résidents telle une hospitalisation ou le décès par pneumonie n’est pas montrée". (Ref)
Dans le sens des conclusions de Minerva et des propos de Jean Claude Grange, il n'y a pas, selon une étude publiée par le CDC le 20.07.2012, de référence scientifique indépendante démontrant l'intérêt de vacciner les professionnels de santé pour protéger les patients qu'ils soignent. Depuis cette étude du CDC, une publication Cochrane en date du 02 juin 2016 s'est interessée à la "vaccination antigrippale des professionnels de santé qui s'occupent de personnes âgées de 60 ans ou plus vivant dans des établissements de soins de longue durée". Cette publication conclue : "Les résultats de notre revue n'ont pas identifié de preuves concluantes d'un bénéfice des programmes de vaccination des PS sur les critères de jugement spécifiques de la grippe confirmée en laboratoire, de ses complications (l'infection des voies respiratoires inférieures, l'hospitalisation ou le décès dû à une maladie des voies respiratoires inférieures), ou de la mortalité toutes causes confondues chez les personnes de plus de 60 ans qui vivent dans des établissements de soins. Cette revue n'a trouvé aucune information concernant d'autres interventions qui peuvent être coordonnées avec la vaccination des travailleurs de santé : le lavage des mains, le port de masques faciaux, la détection précoce de la grippe confirmée en laboratoire, la quarantaine, le report des admissions, les antiviraux et la recommandation aux professionnels de santé avec la grippe ou un syndrome d'allure grippale (SAG) de ne pas venir au travail. Cette revue ne fournit pas de preuves raisonnables pour soutenir la vaccination des professionnels de santé pour prévenir la grippe chez les personnes âgées de 60 ans ou plus résidant dans des ESLD. Des ECR de bonne qualité sont nécessaires pour éviter les risques de biais méthodologiques identifiés dans cette revue et pour tester ces interventions en combinaison". Enfin, une étude publiée le 27 janvier 2017 dans PLoS One (study) conclue : "Health worker flu vaccine data insufficient to show protection for patients", ce qui fait dire à Michael Osterholm, directeur du Center for Infectious Disease Research and Policy (CIDRAP) à l'University of Minnesota : "We have to make public health recommendations based on good science (...) but we do not have the justification to take punitive action against healthcare workers if they don't get vaccinated.” (Ref.)
Documentation complémentaire :
- Article de la Revue Prescrire sur la vaccination 2016-2017 (réservé aux abonnés)
- Revue de presse sur les vaccinations antigrippales depuis 2010
Devant tous ces éléments mettant en doute l'interêt de la vaccination anti grippale, l'Assurance maladie engage en Octobre 2016 une bataille de chiffres :
3- Risques de la vaccination
- Vaccins contre la grippe saisonnière :
Selon l’agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), "Plus de cinquante années d’utilisation dans le monde de ces vaccins trivalents en confirment la sécurité d’emploi". Les effets indésirables les plus fréquents sont des effets bénins et transitoires comme des réactions au site d’injection (douleurs et rougeurs), voire des réactions systémiques telles que des douleurs musculaires, des malaises, des céphalées et/ou une fièvre légère. La survenue de réactions allergiques graves demeure quant à elle extrêmement rare (<1 cas/million de doses vaccinales). (Ref.)
- Vaccin USA contre la grippe porcine de 1976 :
Si une association entre la vaccination antigrippale et la survenue d’un syndrome de Guillain-Barré, affection auto-immune neurologique, a été évoquée en 1976 aux Etats-Unis lors d’une campagne de vaccination de 45 millions de personnes contre la grippe porcine, une revue de la littérature montre que ce risque est rare. Il ne concerne en effet qu’un cas de plus par million de personnes vaccinées par rapport à la fréquence attendue dans la population adulte. En revanche, la grippe est considérée comme un des facteurs de risque possible du syndrome de Guillain-Barré avec une incidence de l’ordre de 4 à 7 pour 100 000 sujets grippés. (Ref.)
- Vaccins contre la grippe A(H1,N1)2009 :
Voir la revue de presse : Quid du vaccin contre la grippe A ?
