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Interview de Mathilde Hutzler, interne en dernière année de médecine générale, qui a étudié les violences médicales lors de sa thèse.

Tout d'abord, pourquoi ce sujet de thèse ? Comment as-tu eu l'idée de traiter de ce sujet ?

En fin d’externat, j’ai eu des « déclics » sur la question des violences médicales. Je me suis retrouvée confrontée à plusieurs témoignages de violences de médecins. Déjà par l’essai « Les brutes en blancs », qui m’a beaucoup marqué. Et puis ma compagne m’a décrit plusieurs violences dont elle a été victime lors de son parcours médical… Face à ces réalités, j’ai d’abord eu une sorte de réflexe de rejet, du type : « non, c’est pas possible, c’est une exception, non on fait pas ça, c’est pas ça la médecine… »

Que des témoignages, des vécus, me heurtent autant m’a interrogé. Pourquoi le ressenti violent de personnes m’impactait autant ? Alors que j’avais pourtant l’habitude d’accueillir des souffrances… Et puis, je me suis rendue compte que ces actions et ces postures que je trouvais inacceptables, n’étaient ni exceptionnelles, ni des anomalies. Et surtout que ces violences n’étaient pas la production de quelques personnes « monstrueuses », psychopathes ou sadiques. Que beaucoup de soignant.e.s finalement perpétuaient des violences sur les patient.e.s. Que moi aussi je pouvais en produire. Que moi aussi j’en avais produit ?!

Tout ça, vous vous en doutez c’est difficile à intégrer. Et au moment de commencer mon internat, j’avais très peur. Pas tant à l’idée de « tuer mes patient.e.s » que d’être violente envers eux. De rajouter à la souffrance de leur état, une souffrance due à moi seule et qui aurait pu être évitée.

Travailler sur la question des violences médicales s’est donc imposé à moi, d’abord comme une nécessité. J’avais besoin de conjurer ma peur d’être violente. Je voulais trouver une solution pour ne pas risquer de m’éloigner de ma volonté de prendre soin des patient.e.s. Et puis sur un plan plus intellectuel, je voulais comprendre ce qui se passait. Comment cette violence était possible, alors qu’à priori quand on fait médecine, on a plutôt envie d’aider les gens, de les soulager plutôt que de les faire souffrir.

Bref, j’avais plein d’idées, plein de questions, et la thèse m’a semblé être la meilleure manière de les explorer.

Quel était l'objectif principal de cette étude ?

A vrai dire, l’objectif a pas mal évolué au fur et à mesure de l’étude du sujet. Comme je l’ai dit, je m’intéressais beaucoup à la genèse et aux mécanismes qui sous-tendent ces violences. Qu’est ce qui permet que la violence s’insinue ainsi dans la pratique médicale ?

Mais lors de la bibliographie et des échanges avec le comité d’éthique, je me suis rendue compte que la dénomination de « violence médicale » et même l’existence de violences étaient questionnées bien plus que je ne le pensais. En plus de ne pas avoir de définition précise, il n’y avait ni article, ni recherche institutionnelle qui évoquait l’idée que la violence pouvait venir de médecins quels qu’ils soient, généralistes par exemple. Les « violences gynéco-obstétricales » étaient décrites avant tout comme des violences sexistes. Et les « maltraitances » faisaient plutôt état de la violence de l’hôpital, de l’institution médicale sur ses soignant.e.s et donc, par ricochet, sur les patient.e.s.

L’objectif de la recherche est donc devenu celui de détailler ce que les médecins généralistes perçoivent de cette violence. S’ils pensent y avoir une place ou le rôle qu’ils peuvent y jouer. A travers les conceptions de médecins généralistes, comprendre ce qui se joue dans la violence subie par des patient.e.s et exercée par les médecins généralistes.

Peux-tu décrire en quelques mots l'étude, la méthodologie (questionnaire envoyé par mail, ou en face à face etc) ?

Alors on a réalisé une étude qualitative inspirée de la méthode par théorisation ancrée. Pour simplifier on peut l’opposer à la méthode quantitative. Dans le quantitatif, on a déjà une hypothèse, et l’étude consiste à récolter des données statistiques pour la confirmer ou l’infirmer. C’est un travail qu’on appelle déductif. Ici, on a effectué un travail inductif : on a récolté des données diverses et plurielles autour du sujet, et à partir de celles-ci on a construit nos hypothèses. Et pour finir on a intégré ces hypothèses dans un modèle explicatif.

C’est une analyse qui prend du temps et qui demande d’arriver à prendre du recul sur soi même et ses propres opinions. C’est pour ça que dès le début j’ai questionné mes certitudes et mes présupposés, afin d’être consciente de mes propres biais.

Une fois ce premier travail réalisé, j’ai pu aller récolter les données auprès des médecins généralistes. Cela s’est fait sous forme de dix entretiens individuels (9 en présentiel et 1 en visio).

Quelles étaient les questions posées aux médecins interrogés ?

Ce n’était jamais exactement les mêmes questions, je suivais un guide d’entretien semi dirigé qui a évolué au fur et à mesure de la recherche. L’objectif était de leur laisser le plus large champ possible pour détailler leurs conceptions autour de ce sujet. L’idée du guide d’entretien est d’amener progressivement les participants à parler de ce qui nous intéresse de la manière la plus naturelle possible. Par exemple, j’ai pu commencer par évoquer avec eux la violence que les médecins subissent, leur vécu des patient.e.s dits « difficiles », ou encore leur conception de ce que serait un médecin idéal. Quand aux questions de fin d’entretien, elles visaient à questionner le.a médecin sur ses possibles propre violences et comment iel les comprenait.

As-tu eu des obstacles dans l'élaboration de cette thèse, notamment en termes d'acception du terme "violence médicale" ?

Oui ! La rédaction des guides d’entretien a d’ailleurs été un vrai petit casse-tête. On avait peur que les médecins se sentent attaqués et se ferment à la simple évocation du mot « violence ». Pour savoir comment aborder la question avec les médecins on a réalisé des entretiens préliminaires avec des personnes expertes de ces questions : un médecin, une socio-anthropologue, et une patiente. Ces entretiens nous ont donné des pistes pour aborder la question sans heurter les médecins. Nous avions donc décidé d’aborder la question par les violences que les médecins ressentaient subir.

Cependant, le comité d’éthique du CNGE (Collège National des Généralistes Enseignants) nous a fait comme retour que le terme de « violence » risquait d’être trop violent justement, à recevoir pour les médecins. De plus, le terme de « violence médicale » n’est pas clairement défini dans la littérature institutionnelle. Cette dénomination provenant surtout de la littérature grise et des témoignages de patient.e.s, la légitimité de son utilisation a donc été beaucoup questionnée au cours de la recherche.

Comment ont réagi globalement les médecins interrogés ?

Malgré nos inquiétudes, tout s’est très bien passé ! Aucun ne s’est senti attaqué personnellement, et les entretiens ont été très riches. Dans l’ensemble je dirai qu’il y a deux grands types de réaction face aux questions les plus « touchy », soit les médecins avaient déjà réfléchi à ces questions et livraient une analyse de la violence qu’ils pensaient exercer. Soit ces questions leurs étaient étrangères, tant, qu’ils n’envisageaient pas que je puisse parler de leur propre violence. Pour ceux là, la perception de violence des patient.e.s est davantage liée à des malentendus ou des maladresses, qu’une « vraie » violence.

Étaient iels réticent.es à répondre au questionnaire ? As tu eu beaucoup de refus ?

J’avoue que je ne les ai pas tous comptés, mais oui beaucoup plus de refus que d’entretiens effectifs. J’ai démarché un grand nombre de médecins de façon assez multiple, j’ai fait du porte à porte, appelé les secrétariats, envoyé des mails… Après ils ont surtout évoqué leur manque de temps plutôt qu’un rejet de mon sujet. D’autant que j’avais présenté ma thèse comme une réflexion sur les violences ou sur les relations patient.e.s soignant.e.s, sans entrer dans le détail et sans utiliser le terme de « violence médicale ».

Peux tu nous résumer les principaux résultats de l'étude ?

Les résultats s’articulent autour de trois grands axes, la possibilité d’utiliser le terme de « violences médicales », les mécanismes de ces violences et pour finir, les solutions face à celles-ci.

Pour commencer, notre analyse encourage véritablement à utiliser le terme de violences médicales. D’une part pour légitimer le vécu des patient.e.s, et d’autre part pour interpeller et sensibiliser les soignant.e.s à cette question. La pertinence de cette dénomination a été validée notamment devant la conception des médecins que : la définition de ce qu’était une violence, appartenait aux personnes en ayant subie. Et le terme de violences médicales ayant justement émergé par les témoignages de patient.e.s, il semble donc bien à propos d'en user.

Sur la question des mécanismes, on a pu observer de multiples interactions qui peuvent mener à la violence et qui sont très interconnectés. Il y a la question des études qui formatent les médecins autour d’habitudes et d’automatismes. La question de l’épuisement du médecin aussi, très liée aux conditions de travail et aux pressions subies. Mais avant tout, c’est la question de la domination qui est centrale. Tout d’abord, la relation patient.e-soignant.e est asymétrique, avec un.e patient.e qui se trouve dans une situation particulièrement vulnérable, en demande face à un médecin « sachant » et possédant plusieurs privilèges. En effet, les études médicales et la société transforment l’étudiant.e en médecine en un agent dominant qui a droit de faire des ordonnances, toucher le corps des gens, poser des questions intimes... A ces données s’ajoutent les dominations persistantes dans la société : sexisme, racisme, LGBTphobie, validisme, psychophobie, grossophobie, classisme et cætera ; le médecin n’est pas hors de la société et porte aussi ces discriminations dans sa pratique. Cela a été noté par les médecins interrogés qui toustes pressentaient que les violences médicales s’exerçaient particulièrement sur les patient.e.s les plus minorisé.e.s, mais également plusieurs articles témoignent de ces biais discriminatoires très implantés dans nos pratiques. Pour conclure sur la question de la domination qui engendre la violence, il faut revenir sur le fait que le.a médecin subit de nombreuses pressions dans son exercice de par la société, la démographie des patient.e.s trop importante et les patient.e.s, notamment lorsqu’ils sont considérés comme “difficiles”. Ces différentes pressions insécurisent le médecin, qui plutôt que d’accepter sa vulnérabilité ou sa non-omniscience, va être violent devant la peur de perdre sa domination. Parfois il y a même un risque de rejeter la faute sur le.a patient.e qui est “trop compliqué” ou qui “met en échec la prise en charge”, ce qui s’ajoute encore à la violence subie.

Et pour finir, on voit que les conséquences de cette violence ne sont pas uniquement négatives, elles peuvent entraîner de la souffrance et un renforcement de certains comportements observés par les étudiants ; mais elle peut aussi mener à l’indignation, et donc au témoignage de ces violences par des soignant.e.s et surtout par les patient.e.s. Le témoignage est un des outils les plus puissants à mobiliser face à la violence. Comme je l’ai dit la violence n’est pas forcément conscientisée par les médecins qui l’exercent, et le témoignage à ce pouvoir de la rendre visible. Et quand le médecin arrive à prendre conscience que cette violence médicale existe, c’est cette fois un cercle vertueux qui s’enclenche. La prise de conscience permet une remise en question, une réflexivité sur sa pratique et le fait d’en discuter aussi éventuellement avec d’autres médecins. Ce sont les clefs qui permettent de mener à une amélioration des pratiques. Cette capacité à revenir sur sa manière d’exercer va nous permettre de mobiliser les compétences professionnelles nécessaires pour être bientraitant. En effet, pour lutter contre les violences les médecins ont évoqué de nombreux points : être attentif, prendre son temps, expliquer, respecter, demander le consentement etc. Il y a bien sûr la compétence communicationnelle qui est au premier plan, mais je parlerais de manière plus large de professionnalisme. On voit d’ailleurs qu’on nous parle de ces compétences dans l’internat de médecine générale.

En pratique, aurais-tu des conseils à donner aux médecins et futur.es médecins ?

Alors déjà prendre soin de soi. Même avec les meilleures intentions du monde, quand on va mal il y a beaucoup plus de risque de faire subir de la violence aux patient.e.s. Et puis ensuite je dirai de rester curieux, continuer à se poser des questions, continuer à se former, à échanger avec des collègues... Cette exigence est difficile à maintenir tout au long de son exercice ; mais je ne vois pas d’autres moyens pour continuer à être réflexif sur sa pratique et se remettre en question que de s’exposer à d’autres connaissances que sa propre expérience.

La formation pourrait elle être améliorée ?

Comme je l’ai dit juste avant, les départements de médecine générale commencent à s’approprier la question des compétences professionnelles et du professionnalisme. C’est malheureusement tardivement dans notre cursus, mais on nous encourage à faire preuve de réflexivité, se remettre en question et remettre en question nos chefs. Et puis il y a le fait de faire appel à des patient.e.s partenaires pour les modules de communication qui permet de considérer leurs témoignages et leurs compétences comme légitimes. Tout ça participe à un meilleur apprentissage que celui délivré lors de l’externat, mais je ne suis pas sûre que cela suffise à remettre en cause nos automatismes et nos réflexes. De façon plus générale, et à tous les niveaux de notre apprentissage, je pense que là où on gagnerait le plus, c’est à changer la perception de nos erreurs. Les erreurs, surtout en médecine où la vie des gens est en jeu, c’est souvent considéré comme inacceptable. Cependant on le sait maintenant, les erreurs, c’est avant tout une manière d’apprendre et de s’améliorer. Pourtant pendant toutes nos études (en tous cas c’est mon ressenti), chacune de nos erreurs menait à notre humiliation par nos chefs. Je me souviens avoir été terrorisée, dès mon premier stage, à l’idée de mal faire ou faire des erreurs parce qu’à chaque fois je me faisais engueuler, et méchamment... En plus, ça se transforme facilement en cercle vicieux, on a peur de se faire engueuler donc on ne dit pas son erreur et ça peut avoir des conséquences encore plus graves ! Et puis la hiérarchie à l’hôpital étant particulièrement prégnante, on n'arrive pas non plus à dire à un chef qu’il a pu faire une erreur... Tout ça, c’est lié à l’insécurité et la peur de perdre sa domination dont je parlais plus tôt, mais aussi à la pression des responsabilités que l’on porte en tant que médecin.

Donc effectivement, envisager ses erreurs comme des opportunités pour s’améliorer ça permettrait d’avancer sur beaucoup de sujets je pense. Alors bien sur ça ne va pas se faire en claquant des doigts et c’est un processus lent, mais travailler sur cette question pourrait être très prometteur.

As-tu eu des témoignages de patient.e.s à propos de ces violences médicales ?

Oui, c’est d’ailleurs des témoignages des patient.e.s dont on est partis pour ce travail. Comme je le disais le terme de “violence médicale” c’est avant tout un mot utilisé par les patient.e.s ! Dans cette étude j’ai décidé de m’attarder sur la conception des médecins sur la question, mais je n’ai pas pour autant négligé le point de vue des patient.e.s. L’entretien préliminaire avec la patiente partenaire a été particulièrement éclairant, aussi quand j’y suis revenue après les entretiens des médecins. Elle avait préfiguré que la violence des médecins était liée au fait qu’ils se sentaient remis en cause, dans leurs connaissances ou leurs compétences. J’ai lu bien sûr d’autres témoignages mais ils n’ont pas bénéficié d’une analyse complète. Cela pourrait être d’ailleurs très intéressant de réaliser en miroir de mon analyse, une recherche s’intéressant cette fois à la perception des patient.e.s.

Comment vois tu la pratique future de la médecine ?

Alors ça va dépendre de si j’adopte un point de vue pessimiste ou optimiste sur la question. Dans l’avenir proche, avec la pénurie de médecins face à la pression démographique je sens que ça va être très difficile d’exercer sereinement avec une pratique de qualité... D’autant que j’ai peur que la santé devienne bientôt un luxe pour beaucoup plus de personnes au vu de la pauvreté qui augmente et des volontés politiques actuelles. Mais d’un autre côté, je vois énormément d’opportunités pour qu’une médecine plus inclusive et bienveillante prenne place. Déjà, il y a la question générationnelle, je crois qu’on a grandi avec moins de biais racistes, sexistes et LGBTphobes etc que nos aînés, même si bien sûr ça prend du temps et des concepts aussi terribles que le “syndrome méditerranéen” persistent. Mais je crois qu’on est vraiment en voie d’amélioration sur ce plan. Et puis, l’avancée des connaissances médicales et de nos compétences informatiques changent la donne, pour l’exercice de la médecine mais aussi pour son apprentissage. Aujourd’hui, on a plus besoin d’être un annuaire ambulant et de connaître tout par cœur. De toute façon, on ne le pourrait pas, les connaissances explosent, et on ne pourra jamais tout savoir. Les compétences importantes en médecine ce sera du coup de savoir analyser ses propres connaissances, de rechercher celles qui nous manquent le moment venu, et surtout du coup de savoir être médecin, savoir parler aux patient.e.s... Et j’espère que ce sera intégré par les études de santé, pour que la sélection se fasse autrement et qu’on ait un apprentissage davantage attentif au vécu des patient.e.s. D’ailleurs le.a patient.e aussi est plus informé, le médecin n’est plus le seul détenteur du savoir avec l’accès généralisé à internet. Je sais que certains médecins voient ça d’un mauvais œil, je pense que c’est lié encore une fois au besoin de contrôle et de garder son statut de “sachant”. Mais si on arrive à intégrer dans nos modèles que le.a patient.e peut nous apporter des connaissances et être moteur dans sa prise en charge, ben je pense qu’on aura tout gagné. Et on aura la possibilité que la médecine s’améliore, que ce soit sur la prise en charge formelle ou sur les questions de violences.

Y a-t-il des moyens de faire des recherches à plus large échelle selon toi?

Alors là on est vraiment au tout début de l’étude de la question donc c’est difficile à dire, mais en tous cas la possibilité est là. Maintenant que le terme de violence médicale est légitimé ce sera peut-être aussi plus facile de se lancer dans des nouveaux projets. Je pense qu’en médecine générale en tous cas ça commence à être une véritable préoccupation. En tous cas cette question pourrait être explorée pour les autres spécialités, les autres formes de pratiques ou même chez d’autres métiers médicaux ou paramédicaux.

Y a-t-il des pays où la recherche est plus avancée?

Je n’en ai pas eu l’impression quand j’ai réalisé ma bibliographie en tous cas. Mais ne parlant pas un Anglais impeccable, je suis peut-être passée à côté de certaines études ou initiatives. Après il faut aussi prendre en compte les différentes structures d’organisations qui existent selon les pays et qui modifient certainement quelque peu les mécanismes que nous avons observés.

Des questions te paraissent elles prioritaires à étudier sur ce sujet ?

Prioritaires je ne sais pas, mais en tous cas il y a plein de pistes pour poursuivre la recherche. La conception du côté des patient.e.s, les possibles variantes selon les modes d’exercices, ou la perception de ces erreurs comme je l’ai évoqué plus tôt. Mais de mon côté, j’ai envie de poursuivre l’exploration du sujet en faisant un lien avec le concept de confraternité. Celui-ci a été évoqué par quelques-uns des participants à ma thèse comme un obstacle à la prise en compte des violences. J’ai la sensation qu’il y a quelque chose qui s’y joue donc j’ai bien envie de me confronter à la question.

Le SNJMG