Mis à jour le 12 septembre 2017
Avant le 01 juilllet 2015, le tiers payant intégral (sans part à régler) s'appliquait de droit dans les situations suivantes :
- Bénéficiaire de la CMUC
- Bénéficiaire de l'AME
- Victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle
- Bénéficiaire d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein)
- Hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie
- Mineure d'au moins 15 ans consultant un professionnel de santé pour contraception (depuis le 31.03.2013)
NB : l'Assurance Maladie permettait aux médecins traitants d'accorder le tiers payant sur la part obligatoire (tiers payant partiel) pour les patients qui en avaient le plus besoin, en particulier ceux qui étaient confrontés à des difficultés financières.
Depuis le 01 juillet 2015, le tiers payant intégral s'applique aussi aux bénéficiaires de l'ACS.
Pour en savoir plus : Info du 01.07.15
A compter du 01 avril 2016, l’ensemble des examens associés à l’IVG sont intégralement remboursés par l’assurance maladie (Rappel : Depuis la loi n°2012-1404 - loi du 17 décembre 2012 de financement de la Sécurité sociale pour 2013, les frais relatifs à l’IVG elle même sont déjà pris en charge à 100% par l’assurance maladie). Il y a dispense totale d'avance de frais en cas d'IVG pour :
- les jeunes filles mineures non émancipées sans consentement parental ;
- les femmes bénéficiaires de la CMU complémentaire ;
- les femmes bénéficiaires de l'aide médicale de l'État (AME).
Pour en savoir plus : info du 12 aout 2016
A compter du 01 juillet 2016, en application de la loi de modernisation du système de santé du 26.01.16, le tiers payant peut être proposé dans les cas suivant :
Pour les patients couverts à 100% par l'Assurance maladie en raison d'une affection de longue durée (ALD) :
Tous les soins en rapport avec l'affection de longue durée (ALD) concernée.
Pour les patients pris en charge au titre de l'assurance maternité :
Les examens obligatoires liés à la grossesse et à la naissance :
- les examens prénataux et postnataux,
- l'examen du futur père, accompagné, le cas échéant, des analyses et examens complémentaires appropriés,
- les examens obligatoires, pour les enfants âgés de moins de six ans.
Tous les soins intervenant quatre mois avant la date présumée de l'accouchement et se terminant douze jours après l'accouchement, qu'ils soient ou non en rapport avec la maternité.
Certains soins liés à la grossesse (liste fixée par un arrêté ministériel) :
- caryotype fœtal et amniocentèse,
- test de dépistage du virus de l'immunodéficience humaine,
- dosage de la glycémie,
- séances de préparation à l'accouchement psychoprophylactique,
- interruption non volontaire de la grossesse,
- interruption volontaire de la grossesse pour motif thérapeutique,
- séances de rééducation abdominale et périnéo-sphynctérienne.
Précisions :
Concernant la franchise médicale de 1 euro sur les consultations : Les femmes enceintes n'auront pas à payer la participation forfaitaire de 1 euro - à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement -. En revanche les patients en ALD devront toujours s'en acquitter, pour l'heure par courrier ou par déduction de la somme dûe sur d'autres remboursements de l'Assurance Maladie.
Dans les deux cas, le tiers payant ne s'applique que sur la part des dépenses prise en charge par l'Assurance maladie, c'est à dire 100 % pour les actes de suivi de grossesse et pour les actes relevant de(s) ALD (il s'agit alors d'un tiers payant intégral) et 60% pour les actes ne relevant pas d' une ALD (il s'agit alors d'un tiers payant partiel).
Sur le terrain, ces tiers payants étaient pratiqués par un grand nombre de médecins depuis de nombreuses années (surtout depuis l'arrivée de la carte vitale) car s'ils n'étaient pas officiellement autorisés par la législation, ils étaient habituellement tolérés par l'Assurance Maladie (Selon Le Monde, deux médecins généralistes sur trois (66 %) l’appliquaient déjà pour leurs patients en ALD et un peu plus de la moitié (56 %) pour les femmes enceintes - 76 % et 39 % chez les autres spécialistes).
Dans le cadre de l'extension du tiers payant, l'Assurance Maladie s'engage à travers 4 mesures à faciliter cette pratique par les médecins : garantie de paiement même en cas de carte Vitale non mise à jour, suppression des rejets liés aux droits et aux exonérations des patients, indemnité en cas de paiement au-delà de 7 jours, mise en place d'une équipe dédiée pour répondre aux questions relatives à la facturation du tiers payant. Ainsi, :
- en cas de carte Vitale de l'assuré non mise à jour depuis plus de 12 mois :
Pour les logiciels de facturation proposant le service Adri (Acquisition des droits intégrés), aucun message n'apparaîtra et la facturation est fiabilisée puisqu'elle intègre les droits figurant dans les bases de l'Assurance Maladie.
Si le médecin utilise un logiciel de facturation ne proposant pas le service Adri, la mention « la carte Vitale doit être mise à jour » apparaîtra au moment de pratiquer le tiers payant. Mais cette indication sera sans conséquence pour la garantie de paiement des médecins.
- à partir du 4 juillet 2016, une équipe de conseillers est disponible par téléphone au 0 811 50 50 50 (de 8h à 17h du lundi au vendredi, et jusqu’à 20h le mercredi et le jeudi) et par mail à l’adresse cesi-medecins@cnamts.fr pour répondre à toutes les questions liées à la facturation en tiers payant.
NB : Un décret paru au Journal officiel du 30 juin 2016 étend la liste des frais liés à la contraception chez les mineures d'au moins 15 ans, et pouvant être pris en charge à 100 %, de manière anonyme si souhaité, par l'Assurance maladie.
Depuis le 1er juillet 2016, les jeunes filles mineures ayant au moins 15 ans peuvent donc désormais bénéficier d'un remboursement à 100 % pour :
- la consultation annuelle, par un médecin ou une sage-femme, donnant lieu à la prescription d'un contraceptif ou d'un examen de biologie médicale en vue de cette prescription ;
- la consultation de suivi par un médecin ou une sage-femme la première année d'accès à la contraception ;
- les examens de biologie médicale prescrits en vue d'une prescription contraceptive, dans la limite de 1 fois par an : cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun ;
- les actes du médecin ou de la sage-femme donnant lieu à la pose, au changement ou au retrait d'un contraceptif, comme dans le cas d'un dispositif intra-utérin.
Ces dispositions sont prises en application de l'article 64 de la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 et viennent renforcer les dispositions précédentes, peu appliquées (cf : Rapport IGAS Avril 2015).
Les procédures en vigueur depuis le décret de mars 2013 (remboursement intégral des contraceptifs pour les mineures) ont donc été élargies aux autres actes prescrits dans le cadre de la contraception, avec exonération du ticket modérateur et Tiers payant pour les consultations et les examens biologiques nécessaires à la contraception ainsi que les actes donnant lieu à la pose, au changement ou au retrait d'un contraceptif .
Que faire en pratique pour les médecins ?
Cocher le Code exo 3 – 100 % Dispense d'Avance des Frais (DAF) sur la feuille de soins électronique (FSE), et cocher la case "L'assuré n'a pas payé la part obligatoire et n'a pas payé la part complémentaire"dans la zone "Paiement".
Rédiger la prescription d'examens ou de contraceptifs sur une ordonnance isolée mentionnant "contraception mineure" pour que la jeune fille bénéficie du tiers payant légal sur la part obligatoire au laboratoire des examens et de la délivrance du contraceptif sans avance de frais en pharmacie.
Protéger le secret médical : pour garantir l'anonymat de cette consultation, il est possible d'utiliser une FSP, ou de créer une FSE en mode dégradé, en utilisant un numéro de sécurité sociale (NIR) anonyme : 2 55 55 55 CCC 042/XX.
Pour en savoir plus : Fiche pratique de l'Assurance Maladie
Suite de l'extension du tiers payant (selon la loi de modernisation du système de santé du 26.01.16) :
À compter du 31 décembre 2016 :
Les professionnels de santé ne pourront plus refuser le tiers payant partiel (part des dépenses prise en charge par l'Assurance maladie) aux assurés atteints d'une affection de longue durée (ALD) ainsi qu'aux patients qui bénéficient de l'assurance maternité.
À compter du 1er janvier 2017 :
Les professionnels de santé pourront réglementairement appliquer le tiers payant partiel (part des dépenses prise en charge par l'Assurance maladie) à tous les assurés voire leur proposer le tiers payant total.
À compter du 30 novembre 2017 :
Les professionnels de santé devront appliquer le tiers payant partiel à tous les assurés tout en gardant la possibilité (et non l'obligation) de proposer en plus le tiers payant total.
Actualisation de Septembre 2017 : Suite aux élections présidentielle et législatives du printemps 2017, le nouveau gouvernement a décidé de surseoir à l'obligation devant intervenir le 30 novembre 2017.
Textes de référence :
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