CoViD-19 : Réponses aux patients et CAT face à un cas contact ou suspect en Médecine Générale (stades 1 et 2)

Publié le Vendredi, 28 Février 2020, dans la catégorie Actualités

Reconfiguré les 2, 6, 11 et 13 Mars 2020

 

NB 1 : Ce billet présente des liens hypertextes assurant une mise à jour en temps réél des définitions de cas, des zones à risques et des recommandations qui en découlent.

NB 2 : Suite aux modifications importantes de prise en charge à l'occasion du passage au stade 3, nous avons ouvert un billet spécifique pour ce stade le 21 mars 2020.

 

 

Sommaire de ce billet d'info :

Principales caracteristiques du CoViD-19

Gestion d'un cas suspect/possible de CoViD-19 en Médecine Générale (stades 1 et 2)

Gestion d'un cas contact au CoViD-19 en Médecine Générale (tous stades)

Cas du professionnel de santé contact d'un cas confirmé (tous stades)

Recommandations avant un départ à l'étranger et au retour de l'étranger (stade 1 et 2)

Documentation et références officielles

CoViD-19 et personnes en lieux de privation de liberté

CoViD-19 et risques liés à l'environnement des patients

CoViD-19 et grossesse/enfants

CoViD-19 et patients "fragiles"

CoViD-19 et port de masques de protection

Informations sur CoViD-19 à délivrer à tous les patients

Affiches d'information sur le CoViD-19 pour la salle d'attente 

 

 

Principales caracteristiques du CoViD-19

C'est une pathologie infectieuse dûe à un nouveau coronavirus (SARS-CoV-2) qui se transmet de manière interhumaine directement par voie respiratoire et aussi de manière indirecte par contact surface inerte-mains-muqueuses avec un RO estimé  à 2,2 à 2,68.

La période d'incubation semble être de 5 jrs en moyenne (2-12jrs), avec un  temps de doublement de l'épidémie de 6,4 à 7,5 jours. 

La période de contagiosité n'est pas encore bien définie et il est possible qu'une personne puisse être contagieuse dans les 24h précédant les symptômes.

Différentes études retrouvent la présence de porteurs asymptomatiques (1.2 %). Sur les données du bateau de croisière Diamond Princess, le pourcentage de cas asymptomatiques a été estimé à 34,6% (95% IC : 29,4%-39,8%).

La symptomatologie clinique est variable, avec la survenue de formes non graves (comme la présence de conjonctivites, d'infections des voies aériennes supérieures ou de syndrome pseudo-grippal avec céphalées, myalgies, asthénie et parfois diarrhées) ou d'infections respiratoires basses pauci symptomatiques (fièvre, toux, absence de dyspnée mais présence d'images compatibles avec une pneumonie radiologique) voire des formes pulmonaires graves : pneumonie hypoxémiante, SDRA.

Selon l'étude JAMA du 24 février 2020, 81% des formes cliniques modérées, 14% sévères (dyspnée, fréquence respiratoire ≥30/mn, SaO2≤ 93%, PiO2 <300, et/ou infiltrat pulmonaire > 50% en 24-48h), et 5% critiques (SDRA, choc septique, et/ou défaillance MV)

2 formes évolutives :
- simple au cours de laquelle le virus reste indétectable dans le sang (données actuelles) ;
- compliquée avec une aggravation entre J6 et J10 qui se traduit par une atteinte parenchymateuse, un sepsis, des surinfections bactériennes ou fongiques.

Le taux de létalité de l'infection est estimé à moins de 1% dans  des conditions optimales de prise en charge et en cas d'absence de comorbidités (Rappel : dans l'étude JAMA du 24 février 2020, la létalité de 14.8% chez patients  ≥80 ans - 208 of 1408, 8.0% chez patients 70-79 ans - 312 of 3918, et 49.0% chez les patients en soins intensifs - 1023 of 2087). Ce taux de létalité est plus élevé dans la province de Hubei (2.9%), en Iran (8,7%) et chez les patients présentant des comorbidités. Plusieurs cas de transmission nosocomiale avec des personnels de santé ont été décrits. 

Les enfants et les adolescents sont beaucoup moins souvent atteints de formes symptomatiques : ceux de moins 10 ans représentent 1% des cas, ceux de 10 à 19 ans 1% des 72 314 cas chinois.

La distribution en fonction des classes d’âge est la suivante : < 10 ans =1% ; 10-19 ans=1% ; 20-29 ans=8% ; 30-79 ans= 87% ; ≥ 80 ans= 3%.

Pour en savoir plus : 

Etat des connaissances sur la prise en charge des patients atteints de COVID-19 (Source : COREB)

 

 

Gestion d'un cas suspect/possible de CoViD-19 en Médecine Générale (stades 1 et 2) :

 

Notion de base (avant passage en stade 3 et hors cluster) :

Le médecin généraliste fait le répérage du cas suspect, le SAMU-Centre 15 classe le cas comme possible (ou le récuse) et il est (éventuellement) confirmé par test virologique en milieu hospitalier.

 

CAT pour les patients :

 

En cas de contact avec un malade infecté au nouveau coronavirus, ou de retour d'un séjour dans une des zones à risque ou potentiellement à risque de ce coronavirus (à l'étranger ou en France), et de symptômes d’infection respiratoire (fièvre, toux, difficultés respiratoires), il est recommandé de rester chez soi et d’appeler le SAMU – Centre 15 rapidement, avant toute consultation chez un médecin généraliste ou dans un service d’urgence. Cette consigne est également valable depuis le 27 février 2020 pour tout patient présentant une pneumopathie grave voir un syndrome de détresse respiratoire.

Le SAMU – Centre 15, en relation avec l'infectiologue référent, classe le cas comme cas possible s'il correspond à la définition du moment (NB : du fait de la propagation inconnue de l'infection, la définition de cas possible est logiquement évolutive).

 

Si l’infection au Coronavirus COVID-19 est exclue par le SAMU – Centre 15, le cas est récusé et le patient est pris en charge par son médecin traitant habituel pour infection respiratoire aigue.

 

Si le cas suspect est classé comme possible, le SAMU – Centre 15 organisera sa venue en établissement hospitalier où se fera le test de confirmation virologique. 

 

Si le test virologique confirme le cas, le patient est hospitalisé en chambre individuelle pré-identifiée d'isolement/réanimation/soins intensifs suivant son état clinique.

 

NB 1 : En cas de difficulté de classement, le Samu-Centre 15 pourra se rapprocher de l’ARS qui mobilisera en tant que de besoin l’expertise de Santé publique France.

NB 2 : Quand un cas de Covid-19 est confirmé en France, une investigation est immédiatement mise en œuvre par les Agences régionales de santé (ARS) et les Cellules régionales de Santé publique France pour identifier ses éventuels contacts entre le début de leur maladie et leur hospitalisation. S'il y a une suspicion de transmission du virus, les personnes concernées sont informées et une conduite à tenir leur est transmise :
- être suivi durant 14 jours après le dernier contact avec le cas confirmé ;
- prendre sa température 2 fois par jour, tous les jours ;
- porter un masque chirurgical en cas d’apparition des premiers symptômes de fièvre ou de signes respiratoires ;
- appeler le 15 en cas de symptômes, en évitant de se rendre directement chez un médecin ou dans un service d’accueil des urgences. 

 

Attention ! En cas d'augmentation importante du nombre de patients à prendre en charge sur le territoire (notamment dans les situations de regroupement de cas), il convient d’adapter la filière de prise en charge des patients « cas confirmés Covid-19 » afin d’éviter la saturation des capacités d’hospitalisation. Cette adaptation repose sur la prise en charge en ambulatoire des cas confirmés Covid-19 ne présentant pas de critères de gravité, de comorbidités ou un motif d’hospitalisation différent de la pathologie Covid-19. 
Pour en savoir plus : Recommandations officielles pour la prise en charge en ambulatoire des cas confirmés CoViD-19

 

CAT pour le MG devant un cas suspect en consultation/visite (recommandations COREB) :

 

Définition du cas suspect :

Patient suspect = tableau clinique (<14 jours après exposition) ET exposition compatible, avec :
Tableau clinique : fièvre et/ou signes cliniques d’infection respiratoire aiguë, a fortiori si signes de gravité.
Exposition compatible : séjour en zone d’exposition à risque, ou contact étroit ou co-exposition avec une personne cas confirmé ou cas possible.s.

 

Mesures immédiates :

Pour le patient : Lavage des mains par solution hydro-alcooliques (SHA) puis port de masque chirurgical.

Pour le/la MG : précautions standard renforcées REB « air » et « contact » => SHA, masque de type FFP2, surblouse à usage unique, gants non stériles à usage unique, limités aux situations de contact ou de risque de contact avec du sang, des liquides biologiques, dont selles, une muqueuse ou la peau lésée, lunettes de protection, charlotte + recherche de signes de gravité et d’éventuelles comorbidités + appel SAMU – Centre 15.

 

NB : Masque FFP2 pour les médecins généralistes... ou un simple masque chirurgical fait il l'affaire ?

Nous présentons ici les recommandations formulées par les autorités sanitaires nationales (voir les références officielles ci dessous). Si ces recommandations précisent brièvement pour la médecine "de ville" (2 pages sur les 37 du guide méthodologique) que l'ensemble des dispositifs de protection des médecins sont contenus dans des sets de protection individuelle, elles ne précisent pas les moyens pour les médecins de s'en procurer... Devant l'absence de FFP2 en stock dans la réserve nationale, le nouveau ministre de la Santé, Mr Olivier Véran, a annoncé le 25 février 2020 la commande de 35 millions de FFP2 par mois mais les fournisseurs l'ont averti le 27 évrier 2020 d'un délai de livraison de 3 à 4 semaines. Hasard du calendrier, constatant la faiblesse des ressources mondiales en FFP2 et la petite différence d'efficacité entre dispositifs vis à vis de virus comme le coronavirus, l'OMS a émis, le même jour, un avis autorisant le recours au masque chirurgical à la place du FFP2 pour les professionnels de santé au contact des patients malades (cette décision de l'OMS est à la base d'un avis de la SF2H publié le 04 mars 2020). Le 28 février 2020, la DGS a pu alors recommander aux professionnels de santé d'utiliser un voire 2 masques chirurgicaux superposés à la place du FFP2. Dans ses communiqués du 27 février 2020 et du 05 mars 2020, le SNJMG a regretté cette prise de conscience tardive de la part du ministère.

NB bis : et les équipements de sécurité ?

Dans ses recommandations du 28 février 2020 pronant l'utilisation d'un masque chirurgical (et non un FFP2), la DGS se borne à proposer l'utilisation de gants à usage unique alors que dans la mise à jour des recommandations COREB du 29 février 2020, c'est toujours les précautions standard renforcées REB « air » et « contact » qui sont proposées...

 

Références officielles :

 

NB 1 : Il existe bien d'autres causes, bien plus fréquentes que le SARS-CoV-2, d’infection respiratoire et/ou fièvre au retour d’Asie :
- grippe ou autre virose respiratoire (adénovirus, VRS et coronavirus "classique") ;
- pneumopathie bactérienne (légionnelle, mycoplasme, Chlamydia, voire pneumocoque) ;
- autres infections : arboviroses (dengue, encéphalite japonaise), hantavirus, salmonellose, paludisme

 

NB 2 : Thread twitter sur l'implication des biologistes hospitaliers :

 

NB 3 : Gestion d'un cas suspect en Grande Bretagne

 

Gestion d'un cas contact au CoViD-19 en Médecine Générale :

 

Santé publique France a identifié 3 niveaux d’exposition des personnes contacts d’un cas confirmé de COVID-19 :

· Personne contact à risque modéré/élevé : personne ayant partagé le même lieu de vie que le cas confirmé, par exemple : famille, même chambre ou ayant eu un contact direct, en face à face, à moins d’1 mètre du cas possible ou confirmé lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau; voisins du cas index dans un avion ou un train, en l’absence de mesures de protection efficaces,
· Personne contact à risque faible : personne ayant eu un contact ponctuel étroit (<1 mètre) et/ou prolongé (>15 minutes) avec un cas confirmé à l’occasion de la fréquentation des lieux publics ou contact dans la sphère privée ne correspondant pas aux critères de risque modéré/élevé,
· Personne contact à risque négligeable : personne ayant eu un contact ponctuel avec un cas confirmé à l’occasion de la fréquentation de lieux publics, sauf circonstances particulières qui peuvent justifier un classement en risque faible.

Mesures d’isolement des personnes contacts à risque modéré/élevé
Les personnes contacts à risque élevé d’un cas confirmé de COVID-19 doivent bénéficier d’un isolement à domicile d’une durée de 14 jours après le dernier contact à risque avec le cas.
Durant son isolement, la personne contact doit :
· Rester à domicile ;
· Éviter les contacts avec l’entourage intrafamilial (à défaut port d’un masque chirurgical) ;
· Réaliser la surveillance active de sa température et de l’apparition de symptômes d’infection respiratoire
(fièvre, toux, difficultés respiratoires, …) ;
· En cas d’apparition de fièvre ou de symptômes, porter un masque et contacter immédiatement la cellule régionale de suivi pour prise en charge sécurisée et en signalant le contact avec un cas confirmé de COVID-19.

Mesures de prise en charge des personnes contacts à risque faible :
Les personnes contacts à risque faible d’un cas confirmé de COVID-19 doivent surveiller l’apparition de symptômes pendant une durée de 14 jours après le dernier contact à risque avec le cas.
Cette surveillance consiste en:
· Une prise de la température deux fois par jour ;
· La surveillance de l’apparition de symptômes d’infection respiratoire (fièvre, toux, difficultés respiratoires,
etc.).
Dès l’apparition d’un de ces symptômes (fièvre, toux, difficultés respiratoires, …) porter un masque et s’isoler, contacter immédiatement la cellule régionale de suivi pour prise en charge sécurisée et en signalant le contact avec un cas confirmé de COVID-19.

Documentation :

 

Cas du professionnel de santé contact d'un cas confirmé

 

Stade 1 : Même conduite à tenir que pour tout patient

Stade 2 et 3 : Pas de quatorzaine si asymptomatique mais surveillance température et activité de soin avec un masque chirurgical

 

Recommandations avant un départ à l'étranger et au retour de l'étranger :

 

- Avant un départ à l'étranger :

Malgré la multiplication des villes soumises à quarantaine (surtout en Chine, mais aussi au Vietnam ou en Europe), l’OMS ne préconise pas de restrictions de voyages (commerciaux ou de tourisme) ni la mise en place de procédures de dépistage pour les pays concernés par l'épidémie.

Toutefois, depuis Janvier et jusqu'au 16 mars 2020, plusieurs pays (dont la France) ont déconseillé tout voyage en Chine et dans toute autre zone considérée à risque pour l'épidémie (NB : certains pays l'interdisaient depuis Janvier 2020).

Le 1er mars 2020, l'Education Nationale décide de suspendre tout voyage scolaire hors de France (ou vers un cluster français).

Le 11 mars 2020, l'Inde annonce la suspension de tous les visas touristiques et le président Donald Trump annonce l'interdiction de la venue aux USA de tout voyageur en provenance de 25 pays de l'Union Européenne (dont la France) puis, 2 jours après, du Royaume Uni et d'Irlande.

Le 16 mars 2020, l'Union Européenne décide de fermer ses frontieres exterieures pour une durée de 1 mois à compter du 17 mars 2020 (NB : le 16 mars, plus de 100 pays à travers le monde avaient déjà fermé leurs frontières aux personnes venant de France).

Pendant un séjour en Chine, il est recommandé :
- de suivre les recommandations de prévention des autorités locales ;
- d’éviter tout contact avec des animaux morts ;
- d’éviter tout contact rapproché avec des personnes ayant de la fièvre et qui toussent ;
- d’éviter de manger de la viande crue ou peu cuite ;
- de se laver les mains avec du savon ou avec des solutions hydro-alcooliques.
En cas de symptômes d’infection respiratoire (fièvre, toux, difficultés respiratoires), il est recommandé de consulter rapidement un médecin localement, de porter un masque chirurgical si l’on est en contact avec d’autres personnes, d’utiliser des mouchoirs jetables et de se laver les mains régulièrement.

NB : Un dispositif spécifique et permanent de suivi et de réponse aux préoccupations des Français présents en Chine est en place depuis le 23 janvier par le Centre de crise et de soutien du ministère de l’Europe et des Affaires étrangères, en coordination avec l’ambassade de France à Pékin et l’ensemble de des consulats généraux en Chine. 

 

- Au retour de l'étranger :

Au retour de Chine ou d'une zone considérée à risque pour l'épidémie :

Un accueil spécifique des voyageurs pour les vols en provenance de Chine continentale, Hong Kong et Macao est assuré depuis le 25 janvier à Paris Charles de Gaulle et à Saint-Denis de la Réunion (NB : cet accueil a été élargi aux retours de Singapour et de Corée du Sud le 21 février 2020). Ce dispositif, est assuré par des personnels d’associations agréées de sécurité civile en lien avec le service médical de l’aéroport renforcé de professionnels de santé médicaux et paramédicaux issus de la réserve sanitaire du ministère de la Santé.

Depuis le 7 février 2020, les recommandations pour les personnes ayant séjourné en Chine continentale, Hong Kong et Macao ont été renforcées, en raison de l’intensification de la circulation du virus. Pour cette même raison, ces recommandations ont été étendues le 21 février 2020 aux personnes ayant séjourné à Singapour, en Corée du Sud et dans les régions de Lombardie et de Vénétie (Italie) puis le 27 février 2020, à l'Iran et l'Emilie-Romagne (Italie) et, le 03 mars 2020, au Piemont (Italie).

NB : A partir du 10 mars 2020, la situation "dérape" dans de nombreux pays (notamment européens) au point de nous faire cesser les rajouts successifs à cette liste de pays....

Les personnes de retour d'une zone considérée à risque pour l'épidémie doivent pendant 14 jours :

Surveiller leur température 2 fois par jour ;
Porter un masque chirurgical en face d’une autre personne et lors de sortie ;
Se laver les mains régulièrement ou utiliser une solution hydro-alcoolique ;
Eviter tout contact avec des personnes fragiles (femmes enceintes, malades chroniques, personnes âgées…) et la fréquentation des lieux où se trouvent des personnes fragiles (hôpitaux, maternités, structures d’hébergement pour personnes âgées…) ;
Eviter toute sortie non indispensable (grands rassemblements, restaurants, cinéma…).

Enfants de moins de 18 ans : Au stade 1 de l'épidémie, les enfants ne devaient pas être envoyés à la crèche, à l’école, au collège ou au lycée, pendant 14 jours, compte tenu de la difficulté à leur faire porter un masque toute la journée mais, le 1er mars 2020, du fait du passage au stade 2 de l'épidémie, le ministère de l'Education Nationale a décidé, en accord avec le ministere de la Santé, d'abandonner toute "quatorzaine" pour tout enfant de retour d'une zone considérée à risque (NB : le ministère de l'Education Nationale étend également cette mesure à tous ces personnels).

Etudiants : dans la mesure du possible, privilégiez le télétravail !

Travailleurs (salariés, artisans, commerçants et professions libérales) : suivant les situations, ils étaient initialement invités à un aménagement de leur poste de travail voire à un arrêt de travail.

Mais depuis que la France est passée au stade 2 de l'épidémie (le virus ne vient plus seulement de Chine et d’Italie et circule déjà au sein de plusieurs regroupements de cas en région, il n’y a  plus de quatorzaine pour les personnes revenant d’une zone à risque mais des mesures de réduction sociale (Rappel : la "quatorzaine" est toutefois maintenue pour les cas contacts à haut risque).

 

Rappel : il n'y a pas de préconisation particulière pour les retours d'Asie ou de pays ayant déclaré des cas de CoViD-19, en dehors des zones à risque ou potentiellement à risque de coronavirus

 

Documentation et références officielles

 

DÉPISTAGE ET PRISE EN CHARGE

Diagnostic virologique et prélèvements

Réanimation

Ambulatoire

PROTECTION ET HYGIÈNE

FORMATION

VEILLE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

INFORMATION AUX PATIENTS

AUTRES RESSOURCES

 

CoViD-19 et risques liés à l'environnement des patients

 

Traitement du linge et nettoyage des locaux ayant hébergé un patient victime du CoViD-19 : 

Avis SF2H (07.02.20)

 

Piscine : 

Avis SF2H (09.03.20)

 

NB : Coronavirus et open space :

 

CoViD-19 et lieux de privation de liberté

 

 

POUR LA SUITE : PARTIE DU BILLET EN RECONSTRUCTION (Toutes nos excuses pour la gêne occasionnée)